Sindromul de hipertensiune portală

Patogeneza

Hipertensiunea portală se caracterizează prin dispepsie, ascită, sângerare în sistemul digestiv, varice ale esofagului, stomacului, splenomegalie. Grupul de simptome care se manifestă în acest caz apare pe fondul unei creșteri a presiunii hidrostatice și al fluxului sanguin afectat în vena cavă inferioară sau venele hepatice. Această afecțiune poate da complicații grave în prezența bolilor din domeniul hematologiei, cardiologiei, gastroenterologiei și chirurgiei vasculare.

Mecanismul dezvoltării sindromului se datorează creșterii rezistenței hidromecanice. În prezent, patogenia hipertensiunii portale nu este bine înțeleasă. Probabil, dezvoltarea sa are loc datorită creșterii zonei corespunzătoare din sistemul vascular.

Cel mai adesea, hipertensiunea portală intrahepatică este cauzată de ciroza hepatică.

Alături de aceasta, se remarcă disecția rețelei sinusoidale prin conectarea partițiilor, în urma căreia se formează un număr mare de fragmente izolate. Astfel, volumul lobulilor falși crește, iar sinusoidele sunt lipsite de mecanismele care reglează fluxul sanguin.

Printre motivele dezvoltării sindromului de hipertensiune portală trebuie evidențiate:

• Creșterea rezistenței vasculare în pereții venoși ai ficatului și în vena portă.
• Formarea colateralelor pe un segment al fluxului sistemic de sânge și vas de sânge portal.
• O creștere a volumului fluxului sanguin în ramura vasculară a sistemului portal.
• Încălcarea fluxului de sânge din cauza obstrucției mecanice.

Patogenia sub formă de factori mecanici provocatori ai hipertensiunii portale este reprezentată de formarea nodurilor și încălcarea arhitectonică a ficatului, umflarea hepatocitelor și creșterea rezistenței colateralelor portosistemice.

Simptome și semne

Primele manifestări sunt exprimate prin simptome dispeptice:

• senzație de greață, vărsături;
• pierderea poftei de mâncare;
• dureri epigastrice;
• flatulență;
• tulburări ale scaunului;
• durere din hipocondrul drept și regiunea iliacă;
• senzație de stomac plin.

Adesea, cu hipertensiunea portală, există slăbiciune în organism, oboseală rapidă, o scădere bruscă a greutății și chiar dezvoltarea icterului.

Se remarcă, de asemenea, ascita, care se caracterizează prin rezistență la terapie. La un pacient cu hipertensiune portală, abdomenul crește în volum, apare umflarea gleznelor și sunt vizibile vene dilatate de la suprafața peretelui abdominal.

Uneori, sindromul de hipertensiune portală, ale cărui simptome diferă la fiecare persoană, este însoțit de splenomegalie. Gradul de severitate depinde de presiunea aportului de sânge către organele abdominale și de natura obstrucției.

Este de remarcat faptul că în acest caz, după hemoragii în sistemul digestiv, dimensiunea splinei scade, presiunea în sistemul de circulație portală scade. Este extrem de rar ca splenomegalia să apară în cazul sindromului de hipersplenism. Se caracterizează prin trombocitopenie, anemie și leucopenie. Dezvoltarea lor este asociată cu distrugerea celulelor sanguine uniforme din splină.

Cele mai periculoase semne de hipertensiune portală sunt sângerarea la esofag, rect și stomac.

Se deschid brusc și se caracterizează prin abundență. Aceste sângerări pot recidiva din când în când, ceea ce este cauza anemiei post-hemoragice.

Dacă acest lucru se întâmplă în interiorul organelor abdominale, persoana deschide vărsături cu incluziuni de sânge. Sângerarea hemoroidală se manifestă prin eliberarea de sânge stacojiu din anus. Un fenomen similar poate fi declanșat de afectarea splinei, coagularea slabă a sângelui, creșterea presiunii intraabdominale.

Cauzele patologiei

• Leziuni ale ficatului de către paraziți.
• Hepatită cronică.
• Tumora în zona ductului hepatic sau biliar.
• Neoplasme în ficat.
• Boală autoimună sub formă de ciroză biliară primară.
• Prinderea căilor biliare în timpul operației.
• Leziuni hepatice pe fondul otrăvirii cu otrăvuri (droguri, ciuperci).
• Arsuri semnificative.
• Boli cardiovasculare.
• Leziuni extinse.
• colelitiaza.
• Stare critică din cauza traumatismului, sepsisului sau coagulării intravasculare diseminate.

Pe lângă aceste motive, există și alți factori care provoacă apariția hipertensiunii portale. Acestea includ infecții, utilizarea de sedative și tranchilizante, dependența de alcool, consumul excesiv de proteine ​​​​animale și intervenții chirurgicale.

Cauzele hipertensiunii portale sunt reprezentate și de tromboză, arezie congenitală, o creștere a presiunii în inimă cu pericardită constrictivă sau cardiomiopatie restrictivă.

Diagnosticare

Este posibil să se determine hipertensiunea portală doar studiind tabloul clinic al pacientului, familiarizându-se cu anamneza acestuia. Cercetarea instrumentală joacă un rol important.

În primul rând, atunci când examinează un pacient, medicul acordă importanță manifestărilor circulației colaterale sub forma unei plase de vene dilatate pe peretele abdominal, hemoroizi, vase sinuoase în apropierea buricului și o hernie ombilicală.

În ceea ce privește studiile de laborator, acestea sunt reprezentate de următoarea listă:

• analiza clinică generală a sângelui, urinei;
• studiul parametrilor biochimici ai sângelui;
• efectuarea unei coagulograme;
• verificați pentru hepatită;
• identificarea imunoglobulinelor serice.

Diagnosticul cu raze X implică portografie, splenoportografie, cavografie și celiacografie. Rezultatele obținute în urma acestor studii ne permit să determinăm gradul de blocare a fluxului sanguin portal, precum și să evaluăm posibilitatea depunerii anastomozelor vasculare. Pe baza scintigrafiei, este posibil să înțelegem starea fluxului sanguin hepatic.

Pentru depistarea ascitei, splenomegaliei și hepatomegaliei se prescrie o examinare cu ultrasunete a cavității abdominale. Dopplerometria permite evaluarea stării vaselor hepatice.

Diagnosticul unui pacient cu suspiciune de hipertensiune portală nu este complet fără esofagoscopie, sigmoidoscopie și esofagogastroduodenoscopie. Astfel, este posibil să se determine prezența venelor varicoase din tractul gastrointestinal. În loc de endoscopie, se poate efectua o radiografie a esofagului și stomacului. Dacă este nevoie de rezultate morfologice, este prescrisă o biopsie hepatică, precum și o laparoscopie de diagnostic.

Tratament pentru adulți

Stadiul inițial al bolii poate fi tratat cu metode conservatoare. În acest caz, se prescrie administrarea de medicamente vasoactive, a căror acțiune vizează reducerea presiunii în vena portă.

Scopul tratamentului este de a reduce presiunea în sistemul de circulație portală, de a normaliza funcțiile hepatice, de a opri sângerarea și de a compensa pierderea de sânge și de a restabili coagularea sângelui.

Hipertensiunea portală este tratată după cum urmează:

• Aplicarea "Propranolol". Odată cu aceasta, se efectuează scleroterapia sau clamparea vaselor varicoase.
• Pentru a opri hemoragia, utilizați „Terlipresina” într-un flux.După aceea, la fiecare patru ore, se administrează 1 mg de medicament timp de 24 de ore. Efectul său este mai lung, spre deosebire de „Vasopresina”.
• Hipertensiunea portală este, de asemenea, tratată cu Somatostatin, care reduce la jumătate frecvența sângerărilor recurente. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că acest medicament perturbă echilibrul apă-sare și afectează circulația sângelui. De aceea trebuie folosit cu extremă precauție în ascită.
• Scleroterapia endoscopică necesită tamponare și introducerea „Somatostatinei”. Medicamentul, care are un efect sclerozator, înfundă venele dilatate. Această procedură este foarte eficientă.

Sângerarea care s-a deschis este oprită prin instalarea unei sonde speciale Sengstaken-Blackmore. Dacă această măsură nu aduce rezultatul dorit, se recurge la întărirea venelor. Un astfel de eveniment se efectuează la fiecare 2 zile, până când sângerarea se oprește complet.

Cu eficiența scăzută a tehnicilor conservatoare, suturarea venelor modificate prin membrana mucoasă devine inevitabilă.

Tratamentul hipertensiunii portale se efectuează cu nitrați, blocanți adrenergici, inhibitori, glicozaminoglicani. În absența rezultatelor după tratamentul medicamentos, este necesară intervenția chirurgicală. Esența operației constă în așezarea pe vase a unei anastomoze portocave, care în cele din urmă permite formarea unei anastomoze giratorii între afluenții venei porte. Există mai multe opțiuni de tratament chirurgical care abordează următoarele probleme:

• Formarea de noi căi pentru a asigura scurgerea sângelui.
• Reducerea volumului de sânge care intră în zona portalului.
• Îmbunătățirea proceselor de regenerare a ficatului.
• Drenarea cavității abdominale pentru a elimina lichidul ascitic.
• Ruptura venelor care leagă esofagul cu stomacul.

Contraindicațiile pentru operație includ sarcina, boli grave ale organelor interne, bătrânețe.

Tratamentul copiilor

Hipertensiunea portală la copii poate să nu se manifeste clinic pentru o lungă perioadă de timp. Cauza dezvoltării sale la adulți este cel mai adesea ciroza hepatică. Copiii, pe de altă parte, suferă de această patologie din cauza trombozei sau a anomaliilor în dezvoltarea venelor secțiunii portale, ceea ce provoacă blocarea fluxului sanguin.

Pentru a reduce presiunea în vena portă și pentru a preveni sângerarea, se folosesc blocante adrenergice neselective. Datorită acestui fapt, este încă posibil să faci față venelor varicoase.

Sângerarea recurentă care nu se oprește cu terapia medicamentoasă este o indicație pentru operația de bypass intrahepatic. De asemenea, este posibil ca transplantul de ficat să fie necesar în tratamentul hipertensiunii portale la copii.

Tratamentul chirurgical modern al unui copil presupune efectuarea de anastomoze portosistemice, precum și efectuarea de proceduri chirurgicale care vizează refacerea structurii venelor alterate. Scleroterapia endoscopică s-a dovedit bine. Pentru a face față hipersplenismului și splenomegaliei permite embolizarea endovasculară a parenchimului.

Anastomoze pentru hipertensiune portală

Există 3 grupe de anastomoze:

1. Format de venele ombilicale. Expansiunea lor pronunțată implică apariția unui model specific pe peretele abdominal, care se numește „capul unei meduze”.
2. Anastomoze situate la împletirea venelor rectale inferioare, mijlocii și superioare. Expansiunea puternică a pereților venoși poate provoca hemoragie rectală abundentă.
3. Anastomoze concentrate în esofag și zona cardiacă a stomacului. Dacă aveți vene varicoase, există riscul de sângerare. Acest lucru este facilitat de pereții acoperiți cu formațiuni ulcerative, a căror natură este esofagita de reflux.

Prognosticul pentru diagnosticul de hipertensiune portală depinde în principal de natura și severitatea bolii de bază. Un rezultat nefavorabil se observă cel mai adesea în prezența unei forme intrahepatice. Pacienții mor de obicei din cauza insuficienței hepatice sau a hemoragiei gastrointestinale severe. Instalarea anastomozelor portocave poate prelungi viața pacientului cu 15 ani.