Semne de ischemie pe ECG: cum se determină

Ce este ischemia și cum afectează ea miocardul

Ischemia este o scădere a alimentării cu sânge a unui organ sau țesuturi din cauza fluxului sanguin arterial insuficient. Limitarea curentului pe termen scurt nu duce la deteriorare ireversibilă, pe termen lung - provoacă consecințe sub formă de moarte tisulară (necroză) a zonei care alimentează vasul bolnav.

Organele cu un nivel ridicat de consum de oxigen (inima și creierul) sunt cele mai sensibile la fluxul sanguin insuficient.

IHD este o insuficiență acută sau persistentă a necesarului de oxigen al cardiomiocitelor și a capacității sistemului circulator de a furniza oxigen din cauza bolii coronariene. În ischemie, apare o scădere a fluxului sanguin din cauza unei combinații de stenoză vasculară și anomalii ale tonusului peretelui cauzate de disfuncția endotelială (mucoasa interioară a arteriolelor).

La majoritatea pacienților cu boală coronariană, principalul proces patologic în vasele coronare este ateroscleroza. Un simptom specific al bolii este durerea în piept în timpul stresului fizic și emoțional, care trec în repaus sau după comprimatul „Nitroglicerină”.

Ischemia miocardică se dezvoltă atunci când lumenul arterei coronare este blocat de o placă de colesterol cu ​​70% sau mai mult. În astfel de cazuri, chiar și dilatarea maximă a vaselor mici nu oferă cardiomiocitelor suficient sânge, iar semnele de foamete de oxigen se dezvoltă în timpul stresului fizic sau emoțional. Arterele îngustate cu 90% nu alimentează inima cu oxigen nici măcar în repaus.

Procesul este agravat de microcirculația afectată din cauza creșterii coagulării sângelui și a formării de mici cheaguri de sânge în ramurile arterei coronare.

Leziunile ischemice ale cardiomiocitelor cauzează:

1. Tulburări ale alimentării cu energie a cardiomiocitelor.
2. Modificări ale proprietăților și structurii membranelor celulare, activității enzimelor și dezechilibrul electrolitic.
3. Eșecuri ale programului genetic al celulelor miocardice.
4. Tulburări ale inervației autonome ale activității cardiace.
5. Remodelarea miocardului (creșterea dezordonată a cardiomiocitelor, o creștere a masei țesutului conjunctiv).

Astfel de modificări duc la scăderea progresivă a contractilității miocardice, limitarea funcționalității acesteia și dezvoltarea insuficienței cardiace.

Ischemia nu persistă mult timp. Fie se restabilește fluxul sanguin adecvat către organ, fie se produce deteriorarea fibrelor musculare. Cel mai vulnerabil este stratul subendocardic (interior) al miocardului, care este slab alimentat cu sânge și este expus la presiune.

Clasificare IHD conform ICD-10:

1. Angină pectorală:
   • Grajd.
   • Instabil.
   • Cu vasospasm.
   • Nespecificat.

2. Infarctul miocardic acut (IM):
   • Transmural.
   • subendocardică.
   • Se repetă.

3. Complicațiile MI.
4. Alte forme:
   • Ischemie nedureroasă.
   • Tromboza coronara.
   • Boala cardiacă ischemică acută.
   • Sindromul Dressler.

Semne electrocardiografice ale bolii coronariene

Modificările ECG în boala cardiacă ischemică sunt cauzate de deficiența de oxigen care rezultă din patologia vaselor coronare și tulburările energetice în cardiomiocite.

Metode de depistare a ischemiei:

1. ECG simplu cu 12 derivații.
2. Cu derivații suplimentare - pentru diagnosticul anumitor localizări ale ischemiei, care nu sunt înregistrate cu un ECG convențional.
3. Monitorizare Holter (înregistrare ECG timp de 24-48 ore).
4. ECG de efort (test de stres) - pentru a determina patologia latentă.
5. Cu probe medicinale.

La 50% dintre pacienții cu boală coronariană în repaus, nu există semne de ischemie pe ECG. Prin urmare, „standardul de aur” în diagnosticul ambulatoriu al unei astfel de boli este un test de efort. Această procedură rezolvă mai multe probleme în același timp:

• detectarea insuficienței coronariene latente;
• înregistrarea tulburărilor de ritm trecătoare;
• desemnarea pragului de toleranţă la efort.

Cele mai des folosite sunt ergometria bicicletei sau testul pe banda de alergare (banda de alergare). La o persoană cu vase sănătoase, o astfel de încărcare provoacă dilatarea arterelor coronare și o creștere a contractilității miocardice, care este necesară pentru a asigura un flux sanguin adecvat. În cazul bolii coronariene, arterele coronare sunt deja în stare dilatată înainte de încărcare și nu compensează nevoile. Ca urmare, apare angina pectorală și ischemia este înregistrată pe ECG.

Ergometria bicicletei se face pe o bicicletă specială. Senzorii ECG și manșeta tonometrului sunt fixate pe pacient pentru a monitoriza parametrii hemodinamici. Procedura durează 15-20 de minute. În acest timp, sarcina crește treptat de la 25 la 50 de wați. Pacienții cu boli cardiace severe au voie să facă pauze scurte.

Testul este oprit dacă:

• modificări ECG în segmentul ST;
• un atac de durere în piept;
• scăderea tensiunii arteriale;
• creșterea tensiunii arteriale cu peste 200 mm Hg. art.;
• atingerea pragului ritmului cardiac pentru o anumită vârstă;
• scurtarea severă a respirației;
• tulburări grave de ritm;
• amețeli, slăbiciune severă, greață;
• refuzul pacientului.

Testul benzii de alergare diferă de ergometria bicicletei doar prin aceea că pacientul efectuează activitate fizică pe o bandă de alergare cu un unghi de înclinare schimbător.

Testele de efort sunt contraindicate pentru:

• sindrom coronarian acut;
• curs instabil al anginei pectorale;
• insuficiență circulatorie severă;
• accident vascular cerebral;
• tromboflebită;
• criza hipertensivă;
• aritmii severe;
• defecte cardiace decompensate;
• durere severă în boli ale sistemului musculo-scheletic.

Ischemia încetinește procesele de repolarizare în cardiomiocit sau schimbă direcția undei electrice. Pe ECG în IHD, aceste încălcări corespund lărgirii, depresiei și modificărilor configurației segmentului ST. În sindromul coronarian acut, principalele modificări patologice se observă în complexul QRS și segmentul S-T.

Gradul de modificări ale ECG este direct legat de amploarea procesului și de durata ischemiei. Cu angina pectorală stabilă, semnele de insuficiență coronariană pe cardiograma efectuată în perioada interictală pot să nu fie determinate. Și în cazul infarctului miocardic, încălcările sunt înregistrate în faza acută și după câțiva ani.

Unul dintre semnele timpurii ale insuficienței fluxului sanguin coronarian este apariția unei margini ascuțite distincte de tranziție a segmentului S-T în unda T. Creșterea ulterioară a plăcii aterosclerotice agravează depresiunea S-T sub izolină.

Tipuri de depresie a intervalului S-T în boala coronariană:

Modificările în segmentul S-T în boala coronariană sunt cel mai clar vizibile în derivații:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, I, aVL.

Spre deosebire de sindromul coronarian acut în IHD, modificările S-T sunt stabile pe parcursul lunilor și chiar anilor.

Depresia segmentului S-T este prezentă atunci când:

• hipertrofie ventriculară;
• miocardită;
• pericardită;
• Terapia digitalică;
• hipokaliemie;
• distrofie miocardică;
• bloc de ramificație, sindrom WPW;
• pancreatită acută, colecistită, litiază biliară, hernie diafragmatică (reacție reflexă);
• insuficiență pulmonară;
• embolie pulmonară;
• otrăvire cu nicotină;
• angina Prinzmetal;
• distonie vegetativă.

Cea mai mare stabilitate în boala coronariană în modificările undei T (așa-numita „coronară”). Este negativ, simetric, cu o amplitudine mai mare de 5 mm T, ceea ce semnalează afectarea ischemică gravă a miocardului. Un dinte rotunjit și de formă neregulată indică modificări mai puțin pronunțate ale mușchiului inimii.

Cu cât electrodul este instalat mai departe de locul care este alimentat cu sânge de vasul deteriorat, cu atât semnele de ischemie sunt mai puțin pronunțate pe ECG.

Modificările undei T sunt înregistrate în:

• conduce piept stâng;
• eu;
• aVL;
• III;
• aVF.

Dar modificări similare ale undelor T sunt observate și cu:

• embolie pulmonară;
• mixom;
• miocardită;
• pericardită constrictivă;
• hipertrofie ventriculară;
• blocaje ale conducerii cardiace;
• dezechilibru electrolitic;
• fumatul excesiv;
• hipokaliemie;
• procese dishormonale;
• stres;
• luând anumite medicamente.

Cu un curs lung de cardiopatie ischemică pe ECG se manifestă lărgirea undei P. Acesta este un semn de prognostic nefavorabil în ceea ce privește riscul de sindrom coronarian acut și fibrilație atrială.

O încetinire a conducerii electrice este de asemenea observată în timpul sistolei ventriculare (Q-T). Inima în condiții de înfometare de oxigen, care este cauzată de cardioscleroza aterosclerotică, durează din ce în ce mai mult timp pentru a se contracta.

Din cauza scăderii fluxului sanguin coronarian, apar aritmii și blocaje:

• extrasistole;
• tahie sinusală, bradicardie;
• flutter atrial;
• tahicardie paroxistica;
• bloc atrioventricular;
• blocarea picioarelor mănunchiului lui.

Gradul extrem de ischemie a mușchiului inimii este infarctul miocardic. Dacă necroza afectează toate straturile musculare, există o probabilitate mare de apariție a aritmiilor fatale, stop cardiac, rupturi de mușchi papilari, tromboembolism, anevrism ventricular, insuficiență circulatorie acută și edem pulmonar cardiogen.

Cu ajutorul unui ECG standard, date fiabile despre locația și zona leziunii sunt obținute deja în stadiul pre-spital.

Diagnosticul de infarct miocardic posterior si bazal, cand ventriculul stang este afectat la punctul de contact cu diafragma, este foarte dificil. În astfel de cazuri, sunt necesare cabluri suplimentare V7-V9 și cabluri dorsale pe cer.

Cât de des trebuie făcută o cardiogramă pentru un pacient cu boală ischemică?

Diagnosticul de cardiopatie ischemică se stabilește numai pe baza unui studiu detaliat, a examinării, a descrierii unui ECG în repaus și luat în timpul unui atac, cu efort fizic și, dacă este necesar, efectuate ecocardiografie și angiografie coronariană.

Adesea, în stadiile incipiente ale bolii coronariene, semnele ischemice pe un ECG luat în perioada interictală nu sunt detectate. Patologia este găsită în timpul testării funcționale de efort sau monitorizării Holter. Aceste metode ajută la dezvăluirea zonelor ascunse de leziuni și la înregistrarea unei forme nedureroase de ischemie, care este de mare pericol.

Conform regulilor de examinare clinică, pacienții cu un curs stabil de boală coronariană efectuează anual un ECG.

Pacienților cu un diagnostic nou diagnosticat, care sunt selectați pentru o terapie adecvată, li se efectuează mai des o cardiogramă.

Un ECG neprogramat este indicat pentru:

• atacuri de durere atipice pentru un anumit pacient;
• episoade prelungite de angină pectorală;
• apariția tulburărilor de ritm.

În plus, un ECG pentru ischemia miocardică este indicat înainte de efectuarea veloergometriei, angiografiei coronariene, stentarea și bypass-ul arterei coronare.

Concluzii

ECG este un studiu sigur și nedureros care poate fi efectuat pe toți pacienții fără excepție. Electrocardiografia nu necesită pregătire prealabilă.

Dar amintiți-vă că diagnosticul de cardiopatie ischemică prin ECG este de încredere condiționat numai dacă studiul a fost efectuat în momentul unui atac de angină pectorală. Mai multe patologii au în același timp indicatori similari atunci când sunt descifrate. Un set de măsuri de diagnosticare poate confirma boala cardiacă ischemică.