Angina pectorală de efort și clasele sale funcționale: descriere și principii de tratament

Descrierea bolii

Pentru angina pectorală, sau angina pectorală, o boală cronică a sistemului cardiovascular, durerile toracice sunt caracteristice în timpul efortului fizic sau gastronomic, în condiții de stres și hipotermie severă. Acesta este modul în care diferă de o altă formă - angina de repaus. Durerile de apăsare, strângere sau arsură apar datorită faptului că celulele mușchiului inimii se află într-o stare de deficit ascuțit de oxigen (ischemie).

Durerea din angina pectorală scade rapid și dispare aproape imediat după ce o persoană pune un comprimat de nitroglicerină sub limbă sau încetează să facă orice activitate fizică. Aceasta este principala diferență dintre durerea „anginoasă” de la ceilalți.

Angina pectorală este considerată cel mai frecvent tip de boală coronariană și se află sub codul ICD I20.8.

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), aproximativ 300 de milioane de oameni din întreaga lume suferă de angină pectorală. Vârsta medie de debut a bolii este de 45-50 de ani. Raportul dintre bărbați și femei este de 2,5: 1. Cu toate acestea, acest lucru se aplică doar femeilor din perioada premenopauză. După debutul menopauzei, acest indicator este comparat cu bărbații. Există o explicație foarte specifică pentru acest fapt.

Principala cauză a anginei de efort este o deteriorare a trecerii sângelui prin vasele care alimentează mușchiul inimii (arterele coronare) din cauza aterosclerozei. Apare din cauza faptului că colesterolul se depune în pereții vaselor de sânge și anume așa-numita varietate „rea” (lipoproteine ​​cu densitate mică și foarte mică). Hormonii sexuali feminini (estrogenii) au capacitatea de a reduce nivelul acestei fracțiuni, ceea ce reduce gradul de formare a plăcii aterosclerotice. Și odată cu debutul menopauzei, conținutul de hormoni de protecție din sângele unei femei scade brusc, ceea ce crește concentrația de colesterol „rău” și, în consecință, rata de dezvoltare a patologiei.

Dacă angina pectorală nu este recunoscută și tratată la timp, atunci poate duce la infarct miocardic - „ucigașul numărul unu” dintre toate bolile.

Simptome și semne

Principalele simptome prin care se determină angina pectorală sunt atacurile de greutate în spatele sternului, precum și durerea de arsură sau de strângere. Aceste senzații pot apărea atunci când o persoană aleargă, face exerciții în sală sau chiar urcă scările.

Durerea dispare dacă sarcina se oprește sau persoana ia nitroglicerină sub formă de tabletă / spray. Acest moment este foarte important, distinge condiții mai periculoase - atac de cord și formă instabilă de angină pectorală de această boală, deoarece cu ele durerea nu este ameliorată de nitroglicerină.

Pentru angina pectorală, iradierea specifică este caracteristică - recul către alte părți ale corpului. Acestea sunt în principal maxilarul inferior, gâtul, brațul stâng și omoplatul, abdomenul superior. Mai mult, locul unde este purtată durerea este adesea simțit mult mai puternic, iar disconfortul din inimă poate trece neobservat. Am întâlnit adesea pacienți care de multă vreme au luat atacuri de angină pectorală pentru durere de dinți și au fost tratați fără succes la stomatolog cu „pulpită” sau „parodontită”.

Pe lângă munca fizică, durerea poate „depăși” o persoană în alte circumstanțe. În funcție de factorul care provoacă un atac de durere, se disting următoarele forme clinice de angină de efort:

• Dimineata devreme - exacerbarea apare pe la ora 5-6 dimineata. Este asociată cu creșterea vâscozității sângelui și cu o creștere a cantității de cortizol și adrenalină. Ele provoacă creșterea ritmului cardiac și hipertensiune arterială.
• Angina după masă - aportul alimentar abundent redistribuie fluxul sanguin în favoarea sistemului digestiv. Ca urmare, alimentarea cu oxigen a inimii este afectată.

• angină în poziție culcat - când o persoană minte, sarcina volumetrică a inimii sale crește, ceea ce provoacă o creștere a activității organului și, ca urmare, o creștere a nevoii sale de oxigenare.
• Rece - la temperaturi ambientale scăzute, vasele superficiale ale pielii sunt îngustate, ceea ce face ca inima să lucreze într-un mod îmbunătățit.
• Tutun - componentele fumului de țigară, inclusiv nicotina, cresc ritmul cardiac, îngustează vasele de sânge și îngroașă sângele.
• Angina după stres - stresul stimulează eliberarea de adrenalină și cortizol în fluxul sanguin.
• Static - Când o persoană se aplecă, de exemplu, pentru a se încălța, presiunea se acumulează în interiorul pieptului. Aceasta, la rândul său, crește sarcina volumetrică asupra inimii, în același mod în care apare angina pectorală în poziția decubit.

La unele grupuri de pacienți, evoluția clinică a anginei pectorale are propriile sale caracteristici. Acestea includ:

• vârstnici - aproximativ 50% dintre persoanele de peste 65 de ani nu au dureri, ci dificultăți bruște de respirație (respirație scurtă);
• femei - la femei, datorită predominării componentei emoționale în timpul unui atac, pe lângă durerea asociată cu angina pectorală, se dezvoltă dureri nevrotice ca urmare a vasospasmului. De multe ori trebuie să admit paciente de sex feminin la care este dificil să se determine severitatea anginei pectorale doar prin simptomatologie, pentru a o deosebi de alte forme de ischemie;
• diabetici - din cauza cursului lung al diabetului zaharat, terminațiile nervoase sunt afectate, inclusiv cele care conduc impulsurile dureroase. Prin urmare, întâlnesc adesea astfel de pacienți cu un curs latent sau asimptomatic de angină pectorală.

Diagnosticare

Pentru a face un diagnostic diferenţial, i.e. pentru a distinge durerea ischemică de durerea non-ischemică pe baza simptomelor, folosesc criterii special dezvoltate, care includ 3 semne principale:

• atacuri clasice de angină pectorală,
• aspectul lor în timpul muncii fizice,
• slăbirea și dispariția după administrarea pastilei / spray-ul cu nitroglicerină sau oprirea încărcăturii.

Prezența tuturor celor trei criterii este caracteristică anginei pectorale tipice, două - pentru angina atipică. Dacă pacientul are un singur criteriu, atunci diagnosticul este îndoielnic.

De asemenea, efectuez o examinare generală a pacientului, în care puteți identifica simptomele insuficienței cardiace:

• umflarea picioarelor
• îngroșarea vârfurilor degetelor,
• culoarea buzelor albăstrui
• vene umflate în gât
• un ficat mărit și dureros.

Mai ales des reusesc sa observ astfel de semne la varstnici. La pacientii cu defecte cardiace, la auscultatie se pot auzi diverse suflu. Măsurarea tensiunii arteriale este obligatorie, deoarece marea majoritate a persoanelor cu angină pectorală au hipertensiune arterială.

Pentru a confirma sau infirma diagnosticul, prescriu o examinare suplimentară, care include:

1. Test de sange. Aproape toate persoanele cu boală coronariană au un nivel ridicat de colesterol. Prin urmare, prescriu întotdeauna determinarea profilului lipidic (fracția de colesterol). De asemenea, urmând protocolul, trebuie să verificați concentrația de glucoză și să faceți un test complet de sânge și urină.
2. Electrocardiografie (ECG) - Aceasta este principala metodă de diagnosticare pentru suspiciunea de angină pectorală. Principalul simptom al bolii este o scădere (depresie) a segmentului ST. Uneori se înregistrează o undă T negativă. Cu toate acestea, adesea aceste modificări nu pot fi detectate în repaus, de exemplu. când nu există durere. Prin urmare, prescriu pacienților mei studii ECG suplimentare.
3. Electrocardiografia de efort. Dintre toate aceste teste, prefer ergometria bicicletei (mersul pe bicicleta staționară) și testul pe bandă de alergare (mersul pe jos sau alergarea pe bandă de alergare).Dacă după un anumit timp apar simptome de angină pectorală și semnele tipice sunt observate pe ECG (depresia segmentului ST mai mare de 1 mm și o undă T negativă), testul este considerat pozitiv. Trebuie remarcat faptul că astfel de studii nu sunt potrivite pentru toată lumea. De exemplu, nu le dau pacientilor peste 85 de ani si persoanelor cu insuficienta cardiaca severa (clasa functionala III-IV).
4. Monitorizare ECG 24 de ore. În cazurile în care nu este posibilă efectuarea testelor fizice sau rezultatele obținute sunt discutabile, este indicat să se efectueze un studiu Holter. Este, de asemenea, o modalitate foarte bună de a detecta ischemia miocardică nedureroasă. Cel mai adesea prescriu Holter-ECG pacienților cu diabet zaharat.
5. Ecocardiografie (Echo-KG, ecografie a inimii). Metoda vă permite să verificați capacitatea unui organ de a pompa sânge, să evaluați starea supapelor, gradul de îngroșare a peretelui, prezența cheagurilor de sânge intracardiace.
6. Stimularea cardiacă electrică transesofagiană (TEEP) - procedura este urmatoarea. O sondă flexibilă cu un electrod este introdusă prin nasul pacientului și instalată în esofag în proiecția cea mai apropiată de inimă. Apoi sunt date semnale slabe, provocând un atac de angină pectorală. În paralel cu aceasta, filmul ECG este îndepărtat pentru a înregistra modificări specifice. Aplic aceasta metoda si pacientilor care sunt contraindicati la testele fizice.
7. Scintigrafie miocardică - prin aceasta metoda studiez intensitatea aportului de sange miocardic. Pentru aceasta, se folosește un medicament radioactiv (eu folosesc în principal taliu-201 și tehnețiu-99-m), care se administrează pacientului pe cale intravenoasă. Apoi continuă să efectueze o activitate fizică moderată, după care o imagine este afișată pe un dispozitiv special. După gradul de intensitate al strălucirii, se apreciază circulația sanguină a diferitelor părți ale inimii. Recurg la scintigrafie miocardică dacă pacientul prezintă aritmii grave (bloc de ramură fascicul, extrasistole ventriculare repetitive), în care este imposibil de observat modificări specifice pe cardiogramă. Această metodă nu este foarte informativă la femei, deoarece țesutul mamar acumulează o parte semnificativă a produsului farmaceutic.
8. Angiografie coronariană Este standardul de aur pentru diagnosticarea bolilor coronariene, permițând un diagnostic fiabil. Cu ajutorul acestuia, puteți afla și dacă este necesar să efectuați o operație.

Clasificare canadiană

Pentru a determina severitatea simptomelor anginei pectorale, Societatea Canadiană de Cardiologie a elaborat o clasificare specială sub forma unui tabel, care include următoarele clase funcționale de angină de efort:

Clasa funcțională 1

Când efectuează o activitate fizică normală pentru o persoană, se simte bine. Durerea apare doar la munca intensă și prelungită, cum ar fi ridicarea de greutăți sau alergarea pe distanțe lungi.

Clasa funcțională 2

Durerea apare deja în timpul mersului normal, atunci când o persoană merge mai mult de 200 de metri. De asemenea, angina pectorală se dezvoltă dacă pacientul urcă scările de deasupra etajului 2, iese afară pe vreme foarte rece, mănâncă în exces.

Clasa funcțională 3

Atacul începe la trecerea de la 100 la 200 de metri, sau la urcarea la etajul 2.

Clasa funcțională 4

A face orice muncă fizică este dureros. Un atac se poate dezvolta chiar și într-o stare complet calmă.

Tratament

Înainte de a începe tratamentul, trebuie să evaluez riscul, adică. probabilitatea ca pacientul să dezvolte complicații ulterioare (infarct miocardic și deces). Acest lucru este necesar pentru alegerea tacticilor de terapie.

Pentru a face acest lucru, acord atenție următorilor parametri:

• Rezultatele testelor cu efort fizic (timpul efectuării sarcinii, după care pacientul dezvoltă un atac);
• indicatori de ecocardiografie, și anume adecvarea funcției de pompare a inimii;
• intensitatea luminiscenței la scintigrafia miocardică;
• prevalența aterosclerozei arterelor coronare și gradul de îngustare a lumenului acestora.

Dacă pacientul prezintă un risc scăzut până la moderat, atunci mă voi limita la terapia medicamentoasă. Și dacă are un risc mare, atunci are nevoie de un tratament mai agresiv al anginei pectorale sub formă de intervenție chirurgicală.

Ghidurile Braunwald pentru tratamentul bolilor cardiace, cea mai autorizată publicație, pentru angina pectorală de efort recomandă utilizarea următoarelor medicamente:

1. Beta-blocante (Bisoprolol, Metoprolol) - reduc frecvența pulsului și încetinesc conducerea impulsurilor nervoase, reducând astfel necesarul miocardic de oxigen. În plus, datorită creșterii perioadei de relaxare (diastolă) a mușchiului inimii, circulația acestuia se îmbunătățește.
2. Antagoniști lenți ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) - au un mecanism de acțiune similar. Le folosesc in caz de intoleranta la beta-blocante sau cu contraindicatii la acestea.
3. Agenții antiplachetari sunt necesari pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge în arterele care duc la atacuri de cord. În primul rând, prescriu acid acetilsalicilic, iar dacă pacientul are ulcer gastric sau duodenal, atunci Clopidogrel.
4. Statine (Atorvastatin, Rosuvastatin) - reduc concentrația de colesterol în sânge, încetinind astfel formarea plăcilor aterosclerotice.
5. Inhibitori ECA (Perindopril, Lisinopril) - aceste medicamente sunt necesare pacienților care, pe lângă angina pectorală, suferă de insuficiență cardiacă cronică sau diabet zaharat.
6. Blocanții canalului If ai celulelor nodului sinusal (Ivabradin) sunt așa-numitele medicamente pulsative. Le folosesc cand pacientul are pulsul foarte rapid (peste 100).

Această schemă îmi permite să obțin o îmbunătățire clinică sub formă de încetare a durerii la unii pacienți. Dacă, cu terapia selectată, crizele persistă, atunci adaug nitrați (Nitroglicerină) Aceste medicamente relaxează pereții musculari netezi ai arterelor coronare, ceea ce duce la extinderea acestora și la creșterea fluxului sanguin către miocard.

Cu toate acestea, aceste medicamente trebuie manipulate cu mare atenție, deoarece dacă sunt luate analfabet, toleranța (dependența) se dezvoltă rapid, iar efectul lor terapeutic scade de câteva ori. De aceea, recomand intotdeauna pacientilor mei sa ia nitrati doar atunci cand incepe un atac, sau nu mai mult de 2 ori pe zi, si astfel incat intervalul dintre doze sa fie de minim 12 ore.

În cazul tratamentului medicamentos nereușit, sau dacă pacientul prezintă un risc cardiovascular ridicat, se efectuează intervenții chirurgicale.

Există 2 tipuri principale de operații:

• Stentarea sau intervenția coronariană percutanată (PCI);
• bypass de arteră coronariană (CABG)

Esența PCI este introducerea unui stent metalic special în vas, care îi îmbunătățește permeabilitatea. Operația se efectuează sub anestezie locală. Accesul se face prin artera femurală. ICP se efectuează atunci când stenoza dintr-un vas este cu peste 50% mai pronunțată.

În timpul CABG, se creează o comunicare între aortă și artera coronară pentru a trece sângele ocolind vasele îngustate. CABG este o intervenție chirurgicală cu cavitate deschisă cu anestezie generală (anestezie) și deschidere a toracelui. Această metodă este justificată dacă mai multe artere sunt afectate sau nu este posibilă montarea de stenturi.

Cerințe de stil de viață

Pentru a maximiza tratamentul medicamentos și chirurgical, recomand pacienților mei să adere la un stil de viață care include mai multe aspecte:

• obiceiuri proaste – este indicat să se limiteze băuturile alcoolice (până la aproximativ 300 ml vin pe săptămână). Fumatul este strict interzis;
• dieta - scaderea consumului de alimente bogate in grasimi saturate (carne, lapte, unt) si o crestere a alimentelor cu continut predominant de acizi grasi omega-3,6 (legume, peste, ulei vegetal).Dieta trebuie sa contina neaparat fructe, nuci, cereale;
• activitate fizică moderată regulată sau terapie cu exerciții fizice - se preferă exercițiile aerobe, cum ar fi înotul, alergarea, ciclismul;
• controlul greutății corporale se realizează prin respectarea strictă a celor 2 puncte anterioare.

În concluzie, aș dori să remarc că angina de efort este o boală gravă care necesită o atenție adecvată atât din partea medicului, cât și a pacientului. Ignorarea crizelor de durere poate duce la un prognostic prost sub formă de infarct miocardic, dizabilitate și deces. Cu toate acestea, diagnosticarea în timp util și tratamentul competent pot îmbunătăți calitatea și crește speranța de viață a unei persoane.