Semne, tratament și clasificare a miocarditei acute

Cauzele apariției

Conform clasificării propuse de grupul de lucru pe miocardită și pericardită al Societății Europene de Cardiologie în 2013, există trei mecanisme de dezvoltare a procesului inflamator al țesuturilor miocardice - infecțioase, mediate imun, toxice. În cele mai multe cazuri, apare un efect autoimun mediat asupra celulelor inimii, deși efectele citotoxice directe ale factorului etiologic joacă, de asemenea, un rol în dezvoltarea bolii. Se disting următoarele mecanisme de deteriorare:

• Efectul toxic direct al agentului etiologic asupra țesutului cardiac.
• Deteriorarea secundară a celulelor miocardice cauzată de răspunsul imun al organismului la introducerea agentului patogen.
• Exprimarea citokinelor - activarea sistemelor enzimatice și eliberarea de substanțe biologice active în miocard.
• Inducerea aberantă a apoptozei - sunt declanșate procese anormale de distrugere a cardiomiocitelor sănătoase.

Etiologia miocarditei este prezentată în tabelul 1:

Tab. unu

Clasificarea miocarditei

În jumătate din cazuri, nu se poate stabili etiologia exactă. Cardiologii numesc astfel de miocardită idiopatică. Oamenii de știință au descoperit și un fenomen „geografic” interesant – pe continentul european parvovirusul B19 și virusul herpes uman tip 6 sunt mai des depistate în cardiobiopsie, în Japonia – virusul hepatitei C, în America de Nord – adenovirusul. În plus, de-a lungul timpului a fost observată o schimbare a agentului etiologic principal - până în anii 1990, miocardita a fost cauzată în majoritatea cazurilor de virusul Coxsackie de tip B, din 1995 până în 2000. - adenovirusuri, iar din 2001 - parvovirus B19.

Simptome și semne

Tabloul clinic apare de obicei la câteva săptămâni după infecție. Este important să excludem alte boli de inimă și patologie non-cardiologică care apar pe fondul anginei pectorale, hipertensiunii arteriale. Pacientul se poate plânge de:

• hipertermie - o creștere bruscă a temperaturii;
• dureri musculare din cauza inflamației concomitente a mușchilor scheletici.
• întreruperi în activitatea inimii;
• dificultăți de respirație, care „pândește” o persoană în repaus sau cu activitate fizică minimă;
• durere toracică în care administrarea de nitroglicerină nu aduce alinare;
• slăbiciune generală și transpirație;
• tuse, uneori cu hemoptizie - aceasta indică o complicație a miocarditei, emboliei pulmonare, infarctului pulmonar și pneumoniei peri-infarctuale.

Miocardita poate provoca insuficiență circulatorie - acută (se dezvoltă în două săptămâni) sau cronică (fenomenul crește treptat, mai mult de 3 luni). Cu afectarea miocardului ventriculului stâng (insuficiență ventriculară stângă), pacientul prezintă semne de stagnare în circulația pulmonară:

• respirație șuierătoare umedă în plămâni la auscultare;
• dificultăți de respirație în repaus;
• atacuri de sufocare.

Cu o deteriorare a funcției ventriculului drept (insuficiență ventriculară dreaptă), apar umflarea venelor cervicale, edemul extremităților și mărirea ficatului. Tabloul clinic depinde de gradul de deteriorare, de activitatea procesului inflamator, de simptomul principal.

Uneori, moartea subită din cauza fibrilației ventriculare poate fi prima și singura manifestare.

Caracteristici la copii

Pediatrii disting miocardita congenitală și cea dobândită. Manifestările clinice la copii depind de vârstă. Ele sunt adesea interpretate eronat ca simptome ale altor boli - pneumonie, bronșită obstructivă, gastroenterocolită.

În perioada neonatală, miocardita se caracterizează printr-o evoluție severă. Se pot observa:

• respingerea sânului;
• dificultăți de respirație la suge;
• sindromul de vărsături și regurgitare;
• paloare;
• umflarea pleoapelor;
• atacuri de apnee;
• tahicardie;
• tuse;
• expirație zgomotoasă;
• retragerea spațiilor intercostale pe inspirație;
• respirație șuierătoare în plămâni la auscultare.

La preșcolari și școlari mai mici, miocardita se poate manifesta prin vărsături, dureri abdominale, hepatomegalie. La elevii de liceu - slăbiciune excesivă, respirație rapidă, leșin.

Modificări ale structurii musculare a inimii cu miocardită

Clasificarea și tipurile speciale de boli

Au fost propuse mai multe variante de clasificare a acestei boli. Cele mai multe dintre ele iau în considerare etiologia, patogeneza, morfologia, cursul, clinica, stadiul bolii. Unul dintre simptomele care reflectă cel mai pe deplin simptomele miocarditei la adulți este prezentat în tabel. 2.

Tab. 2 Clasificarea clinică și morfologică a miocarditei E.B. Lieberman et al. (1991)

Există, de asemenea, criteriile Dallas care împart miocardita în:

• activă, apărută pe fondul infiltrației inflamatorii (necroză, modificări degenerative);
• borderline - o cantitate mică de infiltrate sau niciun semn de distrugere celulară.

Să vorbim mai detaliat despre formele individuale de miocardită.

Miocardită autoimună

Cauza dezvoltării este reacția producției de anticorpi la alergenii externi (medicamente, toxine).Apar si in bolile sistemice, cand organismul incepe sa sintetizeze antigene (lupus eritematos sistemic, boala celiaca).

Una dintre variantele miocarditei autoimune este respingerea inimii transplantate din cauza producerii de alogeni.

Miocardită toxică

Când se examinează o astfel de inimă la microscop, practic nu există eozinofile (leucocite caracteristice alergiilor), focarele de necroză sunt dezvăluite cu compactarea ulterioară. Intoxicația cu cocaină provoacă miocardită acută, care este însoțită de edem pulmonar.

În cazul administrării de antibiotice antracicline, se dezvoltă distrofie, urmată de cardioscleroză, însoțită adesea de pericardită. În cazul otrăvirii cu unii compuși, manifestările pot fi exprimate doar prin modificări ale electrocardiogramei.

Miocardită difterică

Difteria în ¼ de cazuri este însoțită de distrofie miocardică. În acest caz, căile care sunt responsabile pentru transportul semnalului electric sunt adesea afectate. Complicațiile apar de obicei în a doua săptămână de boală. Mărirea inimii și insuficiența cardiacă sunt caracteristice.

Miocardită eozinofilă

Apare mai des la persoanele care consumă droguri sau substanțe toxice, adesea însoțită de erupții cutanate cu mâncărime. La microscop - focare de necroză și infiltrație eozinofilă.

Celulă uriașă

Diferă în tahicardie ventriculară persistentă și insuficiență cardiacă progresivă. Mai puțin frecvente sunt tulburările de conducere.

Miocardita idiopatică Abramov-Fiedler

O boală rară caracterizată prin progresie malignă și dezvoltarea insuficienței ventriculare drepte. Apar aritmii și evenimente tromboembolice. Într-un curs cronic, poate continua latent, terminând cu moarte subită.

Miocardita idiopatică Abramov-Fiedler la microscop (sursa: beregi-serdce.com)

Miocardită difuză

Se manifestă prin afectarea extinsă a stratului muscular. Din moment ce copiii și tinerii suferă mai des, unii autori o numesc o boală „tânără”. Adesea este vorba de miocardită infecțioasă, însoțită de febră, tulburări ale ritmului cardiac, distensie a inimii.

Miocardită reumatică

În febra reumatismală acută suferă 50 - 90% din inimă, care se manifestă prin endomiocardită. Simptomele includ dureri articulare, noduli granulomatoși subcutanați și convulsii.

Miocardita focală afectează adesea peretele posterior al atriului stâng și afectează mușchiul papilar stâng posterior.

Una dintre formele de miocardită, oamenii de știință consideră cardiomiopatia peripartum - o patologie care apare la sfârșitul sarcinii sau după naștere, caracterizată prin insuficiență ventriculară stângă.

Criterii de diagnostic

Majoritatea cazurilor de miocardită nu sunt evidente clinic. Biopsia endomiocardică este considerată baza diagnosticului. Dar dată fiind invazivitatea tehnicii, în 2013 au fost propuse criterii europene, conform cărora un medic poate suspecta patologia în cauză și poate determina necesitatea mini-chirurgiei. Acestea includ:

• simptomatic: sindrom de durere, tulburări de respirație, pierderea conștienței, aritmii, șoc cardiogen (o scădere bruscă a presiunii) de origine necunoscută;
• date din examenele de laborator și instrumentale.

Analize

Diagnosticul de laborator al miocarditei include: analize generale și biochimice de sânge, screening reumatologic, metode imunologice. Acordați o atenție deosebită:

• markeri ai inflamației (VSH crescut, proteină C reactivă, creșterea numărului de eozinofile);
• niveluri crescute de troponine cardiace, creatin kinaza;
• o creștere a titrurilor de anticorpi virali și determinarea celor la celulele inimii.

Modificările de mai sus nu pot confirma sau infirma cu acuratețe miocardita la un pacient, deoarece multe dintre ele (ESR, proteina C reactivă) nu sunt specifice, iar detectarea anticorpilor la un anumit tip de virus nu indică prezența miocarditei.

Semne ecocardiografice

Ecocardiografia vă permite să evaluați dimensiunea camerelor, grosimea pereților ventriculilor și indicatorii care reflectă funcția miocardului. Datorită acesteia, alte cauze ale insuficienței cardiace pot fi excluse. Este prescrisă o examinare pentru a evalua eficacitatea terapiei și înainte de biopsia endomiocardică.

ECG

Rezultatul decodării electrocardiogramei nu este o concluzie sigură. Anomaliile EKG indică implicarea miocardului în procesul patologic. Unele modificări pot servi ca un marker al unui prognostic prost al bolii.

Scintigrafie, tomografie și alte metode

Având în vedere toxicitatea ridicată pentru organism a metodelor cu radionuclizi, scintigrafia se efectuează numai în scopul diagnosticării sarcoidozei.

Cea mai optimă metodă de examinare non-invazivă este imagistica prin rezonanță magnetică. Acesta oferă medicului o idee despre procesele patologice existente în miocard. Dar conținutul informațional scade odată cu un curs cronic lung al bolii. De asemenea, RMN nu poate fi efectuat la pacienții cu afecțiuni care pun viața în pericol.

Angiografia coronariană va exclude ischemia ca cauză a insuficienței circulatorii. Radiografiile toracice vor dezvălui mărirea inimii, semne de hipertensiune pulmonară și revărsat pleural.

Tratament

Tratamentul pentru miocardită are ca scop eliminarea cauzei, congestia și îmbunătățirea circulației sângelui în organism. Există două tipuri de terapie:

1. Etiologic - numirea de antibiotice și agenți antivirali pentru miocardita infecțioasă, imunosupresoare - în caz de boli sistemice, sarcoidoză, glucocorticoizi (Prednisolon) - în caz de tulburări alergice, întreruperea medicamentului - dacă afectarea miocardică este asociată cu efectele toxice ale medicamentului.
2. Simptomatic - se recomandă limitarea activității fizice, utilizarea sării, excluderea băuturilor alcoolice, lupta împotriva tulburărilor de ritm și conducere, insuficiență circulatorie, prevenirea afecțiunilor care pun viața în pericol.

Din medicamente se prescriu vasodilatatoare (dilata vasele de sânge), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocante, diuretice. Anticoagulantele pot fi recomandate ca prevenire a evenimentelor tromboembolice, deși nu există dovezi sigure cu privire la oportunitatea utilizării lor. Precauția necesită numirea unor medicamente antiaritmice, deoarece în unele cazuri pot agrava cursul insuficienței cardiace.

Digoxina este contraindicată în tulburările circulatorii acute la pacienții cu miocardită virală.

În unele cazuri, miocardita necesită intervenție chirurgicală:

• stimulare cardiacă transvenoasă urgentă (temporară) - ca terapie de urgență pentru blocul atrioventricular complet;
• utilizarea unui aparat inimă-plămân sau oxigenare cu membrană extracorporală.

Indicații pentru spitalizare

Pacienții cu simptome de miocardită acută trebuie internați. În evoluția cronică a bolii este necesară spitalizarea în caz de deteriorare a stării și în cazul tulburărilor hemodinamice. Într-o instituție medicală, puteți oferi:

• monitorizare hemodinamică și cardiologică;
• oxigenoterapie;
• fluidoterapia adecvată.

Persoanele cu afecțiuni care pun viața în pericol necesită tratament și îngrijire în unitățile de terapie intensivă.

Terapie cu exerciții fizice și reabilitare după miocardită

După ce au suferit miocardită, pacienții au nevoie de măsuri de reabilitare. Se recomandă terapia de susținere la domiciliu și într-un sanatoriu, precum și monitorizarea regulată de către un cardiolog, a cărei durată depinde de rezultatul bolii, în medie - cel puțin un an.Sportul este posibil nu mai devreme de 6 luni de la normalizarea funcției miocardice.

Consecințele miocarditei

Rezultatele miocarditei pot fi recuperarea și restabilirea completă a funcțiilor mușchiului inimii, dezvoltarea insuficienței circulatorii, precum și efecte reziduale sub formă de aritmii. Pacienții au nevoie de prevenire sub formă de:

• remedierea focarelor de infecții;
• prevenirea complicațiilor purulente cu tăieturi;
• vaccinări preventive;
• respectarea regulilor de igienă de bază.

Pacienții trebuie informați cu privire la mecanismele de dezvoltare, importanța procedurilor de diagnosticare, aderarea la tratament, consecințele miocarditei.

Prognoza

În formele acute și fulminante de miocardită, în majoritatea cazurilor, are loc o recuperare completă. Cursul subacut și cronic agravează semnificativ prognosticul. Dezvoltarea insuficienței cardiace de gradul III și IV NYHA, precum și a focarelor de îmbunătățire tardivă pe RMN, au consecințe adverse.