Descrierea, semnele, clasificarea și tratamentul anginei instabile

Descrierea bolii

Pacienții mei la prima vizită pun adesea întrebarea: „Ce este angina pectorală instabilă: un sindrom, o boală separată sau o etapă de exacerbare a bolii coronariene cronice?” Definiția cea mai exactă va fi următoarea: aceasta este o ischemie miocardică acută, care nu duce la necroză, adică moartea celulelor inimii.

Dezvoltarea bruscă a simptomelor este similară cu clinica unui atac de cord, prin urmare, în cardiologia modernă, angina pectorală instabilă este inclusă în conceptul de sindrom coronarian acut (cod ICD-10 - I20.0). Acest diagnostic este „de lucru”, urgent și ar trebui clarificat în următoarele ore după internarea pacientului în spital. Ultimul cuvânt aici aparține testelor de laborator: dacă markerii necrozei miocardice sunt mari, acesta este un atac de cord, dacă nu, angina pectorală instabilă.

Etiologie

În centrul anginei instabile, totuși, ca orice altă formă de boală cardiacă ischemică, se află ateroscleroza - depunerea de colesterol în peretele vasului, care duce la formarea plăcilor. Ele pot crește și pătrunde în interiorul acestuia, ceea ce duce în cele din urmă la îngustarea arterelor și, ca urmare, la hipoxie (înfometarea de oxigen a celulelor). Clinica este deosebit de pronunțată cu o creștere a frecvenței cardiace, de exemplu, atunci când mergeți repede, urcați scările.

O placă aterosclerotică vulnerabilă duce la angina pectorală instabilă: membrana care acoperă miezul lipidic devine mai subțire sub influența diverșilor factori. Acest lucru declanșează un lanț de reacții - inflamație, formare de trombi. Un simptom clinic caracteristic este durerea, care este însoțită de toleranță scăzută la efort, dificultăți de respirație.

Simptomele anginei instabile

Majoritatea pacienților vin la mine cu un set tipic de plângeri și simptome.

Acestea includ:

• durere în spatele sternului sau în regiunea inimii (uneori în epigastru, spate, gât);
• disconfortul apare cu activitate fizică minimă și chiar în repaus;
• „Nitroglicerina” (simptomatică) nu ajută.

Un exemplu viu din practică: dacă mai devreme pacientul a avut dureri la urcarea pe patru etaje și a fost îndepărtat cu nitrați (un semn de angină pectorală), cu o formă instabilă, simptomul apare după un zbor de scări, necesită două sau trei doze de " Nitroglicerina” și nu dispare întotdeauna complet.

Ca examinare, îmi sfătuiesc pacienții să efectueze o electrocardiogramă, o ecografie a inimii și să ia sânge pentru markerii necrozei miocardice.

Pe ECG, modificările vor fi vizibile în timpul unui atac: este posibilă și deprimarea segmentului ST, unda T negativă, aritmia. În perioada interictală, filmul poate fi normal.

La ecografie se caută zone cu contractilitate miocardică afectată, care indică ischemie.

Clasificare

În practica clinică, eu (ca majoritatea cardiologilor) folosesc clasificarea Braunwald a anginei instabile (C. Hamm, E. Braunwald).

Ajută:

• evaluează severitatea stării pacientului;
• identificarea riscului de a dezvolta infarct miocardic și moarte subită;
  • stabiliți ce secție (unitate de terapie intensivă, cardiologie) să spitalizeze pacientul și modul de efectuare a tratamentului acestuia.

Clasificarea folosește 2 parametri: timpul de apariție a durerii și starea.

După dată:

• Clasa I - include angina pectorală cu debut nou și progresiv. Sindromul durerii la un astfel de pacient s-a dezvoltat pentru prima dată în viața lui sau s-au schimbat caracteristicile atacurilor existente anterior. Simptomele au apărut cu 1-2 luni înainte de momentul tratamentului.
• Clasa II - crize anginoase au avut loc acum 4 saptamani, dar in ultimele 2 zile starea de sanatate nu s-a deteriorat.
• clasa a III-a - Aceasta este o durere toracică acută pe care pacientul o remarcă în ultimele 1-2 zile, dar nu mai devreme.

În funcție de condiții, se disting și 3 clase:

• A - angina pectorală instabilă secundară. Această formă apare sub influența unor factori externi care nu au legătură directă cu inima: anemie, tireotoxicoză, febră, hipertensiune arterială, infecții etc. De exemplu, în urmă cu o săptămână, unul dintre pacienții mei a dezvoltat sindrom de durere fără afectarea vizibilă a vaselor coronare. , dar in general la un test de sange, am stabilit ca a avut o scadere a numarului de eritrocite si a nivelului de hemoglobina. A existat un episod de sângerare gastrointestinală cu o săptămână înainte de detectarea anginei instabile.
• V - angina pectorală instabilă primară. Motivul acestei forme este subțierea căptușelii plăcii aterosclerotice, vulnerabilitatea acesteia; medicii numesc această opțiune „angină adevărată” (nu există nicio acțiune a factorilor externi (non-cardiaci)).
• CU - angina postinfarct. Varianta cea mai nefavorabilă a bolii se dezvoltă în primele 2 săptămâni după un infarct. Acești pacienți au un risc foarte mare de moarte subită.

Riscul de moarte subită și alte complicații fatale cu clasa anginei pectorale crește: de la minim cu IA (o opțiune de tratament ambulatoriu este posibilă) până la maxim cu IIIC (unitatea de terapie intensivă).

Întrucât angina instabilă este considerată una dintre variantele sindromului coronarian acut fără supradenivelare ST, recomand folosirea scalei GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) pentru a evalua prognosticul și riscul de deces cardiovascular. Este gradarea severității afecțiunii în puncte care ar trebui să joace un rol decisiv în alegerea tacticii de tratament (intervenție intervențională sau opțiunea medicamentoasă), și nu tabloul clinic al bolii: un scor mare este motivul pentru urgență coronariană. angiografie.

Prima formă emergentă

Dintre clasele de angină pectorală instabilă, consider că este important să o evidențiez pe prima care a apărut. Deja din nume devine clar că se dezvoltă la o persoană care anterior nu era familiarizată cu această problemă.

În practica mea, au existat cazuri când pacienții au considerat durerea ca pe o manifestare a problemelor cu coloana vertebrală, au fost tratați de un osteopat sau au pus totul pe seama arsurilor la stomac. Din păcate, infarctul miocardic a devenit un rezultat frecvent al unor astfel de „chiveruri”. Dar acest lucru ar fi putut fi evitat. Cum?

Care este algoritmul de acordare a asistenței înainte de sosirea echipei medicale?

Întindeți pacientul, oferiți odihnă, accesul la aer, dați o tabletă de acid acetilsalicilic pentru a mesteca, dacă este cazul, dizolvați „Nitroglicerina” punându-l sub limbă.

Ce ar trebui să facă ambulanța la sosirea la apel (etapa prespitalicească)?

• Anesteziați pacientul cu analgezice narcotice.
• Introduceți un anticoagulant („Heparină”).
• Se administrează o doză de încărcare a celui de-al doilea agent antiplachetar ("Clopidogrel", "Ticagrelor", "Prasugrel").
• Începeți perfuzia de „nitroglicerină” ținând cont de nivelul tensiunii arteriale.
• Dați beta-blocante pe cale intravenoasă.
• Dacă este necesar (concentrație scăzută de gaze din sânge) începeți inhalarea de oxigen.

Care este diferența dintre instabil și stabil

Angina pectorală stabilă și instabilă pot alterna la același pacient. Diagnosticul diferențial (diferența) dintre ele constă în natura și durata durerii, factorul provocator și reacția la "nitroglicerină".

La pacienții cu angină pectorală stabilă („angina” este denumirea latină a bolii) atacurile apar la efectuarea aceleiași lucrări fizice și se opresc după administrarea „nitroglicerină” sau încetarea încărcăturii. Pacienții se obișnuiesc cu asta: știu ce acțiuni pot declanșa un atac și iau medicamentul în prealabil.

Cu angină instabilă, episoade de durere:

• apar mai des;
• dura mai mult;
• provocat de efort minim sau dezvoltat în timpul repausului;
• nu vă opriți întotdeauna după ce luați nitroglicerină.

Aceste simptome ar trebui să provoace anxietate la pacient, deoarece indică instabilitatea plăcii și amenințarea unui atac de cord.

Tratament

Tratamentul anginei pectorale instabile implică 2 sarcini:

• îmbunătățește prognosticul pacientului și reduce riscul de complicații cardiovasculare;
• elimina simptomele bolii.

Lupt activ împotriva „renumirii” medicamentelor, așa că în practica mea le folosesc doar pe cele care prelungesc viața pacientului și îi îmbunătățesc calitatea.

Pentru a îmbunătăți prognosticul, se folosesc medicamente care și-au dovedit eficacitatea și siguranța în studii clinice mari.

Acestea includ:

• agenți antiplachetari;
• statine;
• beta-blocante;
• inhibitori ai ECA.

Agenții antiplachetari sunt un grup obligatoriu de medicamente și sunt utilizați pentru a preveni blocarea vaselor de sânge. Standardul de îngrijire pentru angina instabilă este terapia antiplachetă dublă (DAPT) până la 12 luni după dezvoltarea afecțiunii. Durata internării depinde dacă a existat o intervenție pe arterele coronare. Următoarele medicamente pentru DATT sunt disponibile pe piața farmaceutică rusă: acid acetilsalicilic, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Când se prescrie o combinație, una dintre componente va fi neapărat „Aspirina”, iar alegerea celei de-a doua depinde de situația clinică.

Administrarea profilactică de inhibitori ai pompei de protoni (Pantoprazol, Esomeprazol) pentru protejarea stomacului la pacienții cărora li se administrează doi agenți antiplachetari nu este indicată. Excepția este atunci când o persoană a avut un episod de sângerare sau boală de ulcer peptic.

Sunt necesare statine?

Statinele sunt clasa de droguri despre care se vorbește cel mai mult de pe Internet. Mulți susțin că sunt dăunătoare, dar nu există dovezi ale acestui fapt. Într-adevăr, există situații în care prescrierea de agenți de scădere a colesterolului nu este justificată. Dar, dacă un medic se confruntă cu o boală coronariană (în special cu angina pectorală instabilă), el este obligat să prescrie o statină, deoarece medicamentul este inclus în recomandările naționale de tratament și protocoalele internaționale.

Efectul medicamentului nu este doar de a reduce nivelul colesterolului din sânge, ci și de a stabiliza placa. În plus, statinele au efecte antiinflamatorii. Acest lucru este foarte important dat fiind faptul că disfuncția endotelială și inflamația sistemică stau la baza aterosclerozei. S-a dovedit că administrarea pe termen lung a dozelor mari de medicament poate duce la regresia plăcii. Recomandate pentru utilizare sunt: ​​"Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".

Beta-blocantele au efect anti-ischemic, scad ritmul cardiac, prelungesc diastola. Prescrierea lor precoce pentru angina pectorală instabilă îmbunătățește semnificativ prognosticul de viață la pacienți. Folosesc adesea „Succinat de metoprolol”, „Bisoprolol”, „Carvedilol” în practică.

Inhibitorii ECA sunt prescriși pacienților cu hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă cronică sau în caz de infarct miocardic. Rezultatul pozitiv al acțiunii lor este prevenirea hipertrofiei ventriculare stângi. În cazul bolii cardiace ischemice, „Perindopril” și „Ramipril” și-au dovedit eficacitatea.

Dacă vorbim despre medicamente pentru reducerea simptomelor, atunci în cazul anginei instabile, nitrații vor fi mijlocul de alegere. În spital, se administrează intravenos, doza este luată de pacient lent, cu referire la nivelul tensiunii arteriale.

Pe lângă metodele de tratament medicamentos, intervențiile intracoronare - stentarea - sunt utilizate pe scară largă. După ce a evidențiat stenoza semnificativă hemodinamic (îngustarea arterei cu mai mult de 70%) cu angiografia coronariană, este posibil să se efectueze plasarea stentului într-o singură procedură. O structură metalică este plasată în secțiunea modificată, care este un tub gol al unei structuri celulare. O astfel de intervenție percutanată protejează împotriva catastrofelor cardiovasculare severe - atac de cord.

Prognoza: există vreo șansă de recuperare

Răspunsul la această întrebare sună dezamăgitor: recuperarea absolută nu poate fi obținută. Dar nu te grăbi să intri în panică. În secolul XXI, aproape toate bolile au o evoluție cronică: hipertensiune arterială, diabet zaharat, boală pulmonară obstructivă și așa mai departe. Cauzele acestor patologii nu sunt bacteriile cu care medicii au învățat cu succes să lupte, ci modul de viață și situația ecologică.

În centrul bolii coronariene se află ateroscleroza, care începe să se dezvolte odată cu nașterea unei persoane. Angina instabilă este o manifestare acută a acestui proces. Îndepărtând simptomatologia prin stentare, nu eliminăm cauza principală. Pentru a preveni noile exacerbări, este necesar să luați în mod constant medicamente care împiedică progresia patologiilor.

Toți pacienții doresc să-și mențină medicamentele la minimum, iar unii vor opri tratamentul după ce se vor simți mai bine. Externarea din spital în înțelegerea lor înseamnă eliberarea de droguri, pentru că nu mai există durere. Din păcate, o astfel de decizie se întoarce adesea împotriva lor cu consecințe îngrozitoare - un pat de spital și complicații care pun viața în pericol.

În concluzie, aș dori să adaug că bolile cardiovasculare nu pot fi întotdeauna învinse, dar este foarte posibil să le prevenim. Controlul greutății, renunțarea la fumat, activitatea fizică regulată și nivelul normal de colesterol și glucoză vă vor ajuta să luptați pentru sănătatea dumneavoastră.

Educația pacientului este o parte importantă a muncii mele. Fiecare își face treaba lui, iar al meu este de a ajuta oamenii să scape de problemele cardiace.Deoarece acest lucru se poate face numai în etapele incipiente ale dezvoltării patologiei sau în stadiul formării unei predispoziții la aceasta, acord multă atenție problemelor de nutriție, stil de viață și screening. Numai așa – împreună – putem îmbunătăți semnificativ sănătatea națiunii.