Îngrijirea de urgență pentru IAM în etapa prespitalicească ar trebui să vizeze:
- ameliorarea adecvată a durerii;
- reînnoirea permeabilității vasului deteriorat, prevenirea reocluziei (încetarea repetată a circulației sanguine);
- menținerea permeabilității arterelor coronare, reducerea agregării trombocitelor;
- limitarea zonei ischemice, prevenirea sau eliminarea complicațiilor.
Ce este tromboliza și cum se face?
Tromboliza (TLT) este procesul de dizolvare a unui tromb sub influența unei enzime introduse în circulația sistemică, care determină distrugerea bazei trombului.
Medicamentele pentru TLT (activatori tisulari ai plasminogenului) sunt împărțite în directe (streptokinază) și indirecte (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
În mecanismul de acțiune al TAP, se disting în mod convențional 3 etape:
- Legarea enzimei de plasminogen, care se află pe fibrină (formarea unui complex triplu);
- TAP favorizează pătrunderea plasminogenului în fibrină, transformându-l în plasmină;
- Plasmina rezultată descompune fibrina în fragmente mici (distruge un cheag de sânge).
Există o relație directă între momentul inițierii TLT și prognosticul pacientului. În ghidurile Asociației Europene de Cardiologie, se indică faptul că tromboliza trebuie efectuată până la 12 ore de la debutul bolii (administrarea ulterioară a medicamentului este inadecvată).
Procedura TLT activează trombocitele, crește concentrația de cheaguri mici de sânge libere. Prin urmare, TLT trebuie efectuată împreună cu terapia adjuvantă antiagregant plachetar.
Tenecteplaza este utilizată pentru TLT în stadiul prespital. Se administrează sub formă de bolus intravenos (jet intravenos, folosind o seringă) timp de 10 secunde. Acest TAP din generația a treia, care are un profil de siguranță ridicat (risc scăzut de complicații hemoragice și hemodinamice, reacții alergice), nu necesită condiții specifice de păstrare și este ușor de utilizat.
Alteplase se administrează într-un cadru spitalicesc. După introducerea a 5 tis OD de heparină, se injectează în bolus 15 mg de medicament. Apoi trec la injectarea prin picurare de 0,75 mg / kg timp de 30 de minute și 0,5 mg / kg timp de 60 de minute. Doza totală este de 100 mg. Întreaga procedură se efectuează cu o perfuzie continuă de heparină.
Streptokinaza se injectează intravenos la o doză de 1,5 milioane OD diluată la 100 ml de soluție salină timp de 30-60 de minute. Înainte de a utiliza medicamentul, se administrează un bolus de 5 mii OD de heparină, urmat de reluarea perfuziei nu mai devreme de 4 ore după încheierea administrării streptokinazei.
Potrivit ordinului de Minister, după TLT, pacientul trebuie dus la un spital de specialitate cu posibilitate de angioplastie cu balon sau stentare în cel mult 12 ore.
Indicatii pentru
Indicațiile pentru tromboliza în infarctul miocardic sunt:
- Criză anginoasă de lungă durată (mai mult de 20 de minute) în primele 12 ore de la debut;
- supradenivelare a segmentului ST cu 0,1 mV sau mai mult în două derivații standard adiacente sau 0,2 mV în derivații ECG pericardice adiacente;
- Blocarea completă a ramului fascicul stâng, care a apărut pentru prima dată în prezența durerii.
TLT este indicat în absența posibilității de a efectua PCV în 90-120 de minute din momentul primului contact cu pacientul.
Tromboliza în cazul infarctului miocardic are dreptul să fie efectuată de o echipă specializată de ambulanță cardiologică dotată cu tot ce este necesar pentru ameliorarea eventualelor complicații.
Contraindicatii
Contraindicații absolute pentru tromboliza în infarctul miocardic:
- AVC hemoragic amânat cu mai puțin de 6 luni în urmă;
- Istoric de TBI, intervenție chirurgicală până la 3 săptămâni;
- Sângerări gastrointestinale cu mai puțin de 1 lună în urmă;
- Tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui;
- anevrism de disecție aortică;
- Hipertensiune arterială refractară (SAT peste 200 mm Hg, DAP peste 110 mm Hg).
Contraindicații relative:
- AIT cu mai puțin de 6 luni în urmă;
- Utilizarea sistematică a anticoagulantelor directe;
- Sarcina, primele 28 de zile după naștere;
- Vase perforate de diametru mare inaccesibile pentru compresiune;
- Resuscitare cardiopulmonară traumatică de lungă durată;
- Terapie recentă cu laser pentru afecțiunile fundului retinian;
- Insuficiență hepatică;
- Ulcer peptic în stadiul acut;
- Infecție endocardită;
- Retinopatie hemoragică diabetică și alte hemoragii retiniene.
Medicul este obligat să avertizeze pacientul cu privire la toate posibilele contraindicații și complicații ale procedurii. Pacientul își confirmă în scris consimțământul pentru TLT în protocolul de tromboliza.
Posibile complicații ale terapiei trombolitice (apar în cel mult 0,7% din cazuri):
- Hemoragie parenchimoasă, sângerare la locul injectării;
- Tulburări acute de ritm - fibrilația atrială este considerată un indicator al recanalizării (restabilirea circulației sanguine) a vasului;
- Reacție alergică, febră.
Criterii clinice pentru reperfuzia de succes (reînnoirea aportului de oxigen) a miocardului:
- Regresia rapidă a sindromului durerii;
- Manifestări în timpul introducerii unui agent trombolitic al aritmiilor de reperfuzie;
- Involuția modificărilor ECG (apropierea segmentului ST de izolinie;
- Scăderea nivelului markerilor biochimici cardiospecifici ai necrozei.
Momentul zilei afectează și eficacitatea TLT - recanalizarea este mai proastă dimineața. În acest moment, activitatea plachetară, procesele de coagulare, vâscozitatea sângelui, tonusul vasomotor și inhibarea naturală a fibrinolizei au indicatorii zilnici maximi.
Concluzii
Terapia trombolitică este inclusă în lista măsurilor standard în îngrijirea pacienților cu sindrom coronarian acut în stadiul prespital. Utilizarea TLT în primele ore după apariția simptomelor de IAM poate salva pacienții cu miocard potențial necrotic, poate îmbunătăți funcția ventriculară stângă și poate reduce rata mortalității prin IAM. Riscul de retromboză (reblocare) este redus prin combinarea trombolizei cu terapia cu heparină și utilizarea pe termen lung a Aspirinei.
