Simptomele, diagnosticul și tratamentul anginei pectorale: ce este posibil și ce nu este pentru pacient

Ce este această boală și cum este periculoasă

Angina pectorală se mai numește și „angina pectorală”. Pentru prima dată un astfel de nume a fost propus în 1768 de către medicul englez William Geberden, când a descris atacurile de angină pectorală la pacienții săi: „ca și cum inima lor ar fi comprimată și sugrumată din interior”.

Cea mai formidabilă consecință a anginei pe termen lung este infarctul miocardic, care se află pe primul loc între toate cauzele de deces.

Riscul de mortalitate pentru angina pectorală: până la 10% pe an.

Durerea cu angina pectorală se dezvoltă datorită faptului că mușchiul inimii se confruntă cu o lipsă accentuată de oxigen. Aceasta se numește ischemie miocardică. Acest lucru se datorează îngustării vaselor de sânge care alimentează inima. În aproximativ 90-95% din cazuri, motivul pentru aceasta este ateroscleroza - depunerea particulelor de colesterol pe stratul interior al vaselor de sânge și formarea plăcilor. Insidiozitatea aterosclerozei este că starea de bine a unei persoane se schimbă atunci când lumenul arterelor se îngustează cu mai mult de 50%. Înainte de asta, se simte destul de sănătos.

Angina pectorală este un sindrom clinic recunoscut ca cea mai frecventă formă de boală coronariană (CHD). Prevalența sa variază de la 30 la 40 de mii la 1.000.000 de oameni. Practic, oamenii de peste 40 de ani suferă de ea, mai des sunt bărbați (raportul cu femeile este de 2,5: 1). Această diviziune se explică prin faptul că hormonii sexuali feminini au capacitatea de a încetini dezvoltarea aterosclerozei. Prin urmare, incidența bolii cardiace ischemice în rândul femeilor aflate în postmenopauză nu diferă de cea a bărbaților. Citiți aici despre diferențele de gen în timpul ischemiei.

Situațiile din cauza cărora miocardul are nevoie de mai mult oxigen decât de obicei sunt predispuse la dezvoltarea anginei pectorale. Acestea includ hipertensiune arterială (în special criză hipertensivă), tulburări de ritm, însoțite de creșterea frecvenței cardiace (tahiaritmii), diferite defecte cardiace, diabet zaharat, anemie, inactivitate fizică, obezitate, obiceiuri proaste - fumatul, abuzul de alcool etc.

O concentrație mare de colesterol în sânge este considerată unul dintre principalii factori de risc pentru boala coronariană. Dacă rudele tale apropiate au suferit de boală coronariană, atunci probabilitatea ca aceasta să se dezvolte în tine este semnificativ crescută.

În cazuri mai rare, angina pectorală este cauzată de spasm al arterelor coronare, anomalii congenitale în structura vaselor de sânge care alimentează inima etc. În ICD-10, angina pectorală are un cod de I20.0.

Simptome

Principalele semne clinice ale anginei pectorale sunt atacurile de durere în mijlocul toracelui, care sunt resimțite ca strângere, arsură sau strângere puternică. Cu toate acestea, acesta nu este singurul loc în care apare durerea. Poate da brațului stâng, gâtului, umărului, maxilarului inferior, sub scapulă, abdomenului superior. Acesta este un fel de „carte de vizită” a durerii ischemice, separând-o de toate celelalte tipuri. Adesea, aceste locuri dor mult mai mult decât inima însăși. Am vazut pacienti care au fost observati de traumatologi ortopedii cu diagnostic de artroza articulatiei umarului, desi de fapt era angina pectorala.

Durata atacului variază de la 1-2 până la 20 de minute. Cel mai adesea, durerea este declanșată de efort fizic (alergare, ridicare de greutăți, urcat pe scări) sau de stres emoțional.

În funcție de gradul de stres care provoacă durere, angina pectorală este împărțită în așa-numitele clase funcționale (FC) - de la 1 (atunci când durerea apare doar cu o muncă musculară foarte intensă) la 4 (durerea se poate dezvolta chiar și cu cea mai mică mișcare sau la 4). odihnă).

O trăsătură distinctivă a durerii în angina pectorală este dispariția acesteia după ce o persoană încetează să facă exerciții sau ia nitroglicerină. În unele cazuri, în loc de durere, există o dificultate ascuțită la respirație (respirație scurtă) sau o tuse.

Cum să recunoaștem un atac de angină

La majoritatea pacienților, un atac de angină pectorală nu apare „din senin”. Ar trebui să fie precedată de un fel de acțiune care crește cererea miocardică de oxigen - stres fizic sau emoțional. De asemenea, durerea poate apărea când ieșiți afară pe vreme rece, cu o înclinare ascuțită a corpului în timp ce încălțați. Chiar și supraalimentarea obișnuită duce la faptul că fluxul sanguin este redistribuit în favoarea sistemului digestiv, epuizând astfel alte organe, inclusiv. si inima.

În cabinetul meu, am întâlnit pacienți la care mirosul de fum de tutun era capabil să provoace dureri în inimă.

Adesea, în timpul unui atac, o persoană devine acoperită de transpirație rece, lipicioasă, capul începe să se învârtească, are greață. Unii oameni experimentează anxietate, frică de moarte. În astfel de situații, este foarte important să distingem angina pectorală de atacurile de panică, în care „simptomele nevrotice” sunt pe primul loc. Cu toate acestea, trebuie să ne amintim întotdeauna că aceste atacuri pot provoca angina pectorală.

Dacă durerea durează mai mult de 20 de minute și persistă în ciuda faptului că ai luat o pastilă sau un spray cu nitroglicerină, trebuie să chemi o ambulanță.

Puteți afla ce să faceți în timpul unui atac de angină pectorală și cum să o eliminați acasă. Aici.

Ce se întâmplă cu pulsul

La mulți oameni, o modificare a ritmului cardiac fie precede sau însoțește un paroxism dureros. La pacienții cu angină pectorală, în special în timpul unui atac, puls poate fi rapid, lent sau neregulat. Adesea, aceasta înrăutățește starea pacientului până la punctul în care acesta își poate pierde cunoștința.

Caracteristici la bărbați

Pentru bărbați, așa-numitul tablou clinic tipic al anginei pectorale este caracteristic (durere arsură / apăsată în spatele sternului, care se dezvoltă după munca fizică). Cu toate acestea, durerea se face adesea simțită prea târziu, iar intensitatea ei nu corespunde gradului de afectare a arterelor coronare. Acestea. disconfort nesemnificativ la bărbați apare deja pe fondul unei scăderi pronunțate a lumenului vaselor.

Cu alte cuvinte, apariția anginei pectorale la un bărbat indică ateroscleroză avansată.

La bărbați trebuie să diagnosticez constant boala coronariană doar atunci când intră în secția de terapie intensivă cardiacă cu infarct miocardic.

Specificitatea la femei

Spre deosebire de bărbați, la femei, dimpotrivă, sindromul durerii este mai pronunțat cu o permeabilitate complet satisfăcătoare a vaselor.

De asemenea, observ adesea simptome atipice ale unui atac de angină pectorală la femei, adică. în loc de durere în inimă, pacientul se confruntă cu o lipsă accentuată de aer (formă astmatică) sau disconfort în regiunea epigastrică (varianta gastragică), ceea ce complică foarte mult recunoașterea anginei pectorale. Natura durerii la femei nu corespunde întotdeauna cu cea clasică - poate fi, de exemplu, înjunghierea.

Ce tipuri de angină sunt

În funcție de severitatea, natura cursului, cauza care stă la baza mecanismului de dezvoltare a durerii și abordarea terapiei, se disting următoarele tipuri de angină pectorală:

1. Stabil (angina de efort) este cel mai frecvent tip, împărțit în FC.
2. Instabil - exacerbarea anginei pectorale sau starea preinfarctului. Durerea apare deja cu un efort minim și nu se oprește nici măcar după administrarea de nitroglicerină. Există un proces de formare a unui cheag de sânge, dar nu este suficient pentru a provoca necroza mușchiului inimii.Este considerată o urgență și simptomatic imposibil de distins de infarctul miocardic, dar poate duce la aceasta. Există următoarele tipuri de angină instabilă:

1. • Pentru prima dată, apariția simptomelor anginei pectorale la o persoană care nu a experimentat anterior o astfel de durere. Necesită o atenție specială, deoarece alfabetizarea tratamentului determină dacă patologia va intra într-o formă stabilă sau va progresa;
   • progresivă - crizele devin mai prelungite si mai frecvente, nitroglicerina ajuta la agravarea (trecerea de la FC I la FC III sau IV in 2 luni);
   • Postinfarct - debutul crizelor nu mai târziu de 2 săptămâni după infarctul miocardic. Aceasta este cea mai nefavorabilă formă, deoarece se caracterizează printr-o probabilitate mare de moarte;

1. Vasospastic (varianta, spontana, angina Prinzmetall) este angina pectorala cauzata nu de stenoza aterosclerotica a arterelor coronare, ci de spasmul acestora, i.e. contracție puternică a mușchilor vasculari. De obicei, acest tip apare la bărbați tineri. Durerea poate apărea oricând, nu are nimic de-a face cu activitatea fizică. Cel mai adesea se dezvoltă noaptea sau dimineața devreme. Pentru aceasta specie sunt specifice o serie de atacuri (de la 2 la 5), ​​urmate unul dupa altul cu un interval de la 10 minute la 1 ora.

Separat, se distinge un tip special de angină pectorală - sindromul X cardiac, sau angina pectorală microvasculară, în care există atacuri tipice de durere în timpul efortului fizic cu semne ECG cu artere coronare normale sau ușor alterate (permeabilitatea vasculară este mai mare de 50%). . Se observă mai ales la femeile cu tulburări nevrotice în timpul menopauzei și premenopauzei (40-50 de ani). Cauza exactă a apariției sale este încă necunoscută.

Se presupune că o scădere a concentrației de hormoni sexuali feminini (estrogeni) duce la un spasm al microvaselor. De asemenea, este important să creștem pragul durerii pentru anxietate și depresie.

O trăsătură distinctivă a simptomatologiei în sindromul cardiac X este că atacurile de angină pectorală dispar după încetarea încărcăturii, odihnă sau administrarea de nitroglicerină, dar acest lucru durează mult mai mult decât în ​​cazul altor tipuri de angină pectorală.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica angina pectorală, folosesc următoarele metode de cercetare:

• analize de sange;
• electrocardiografie;
• ECG de stres;
• zilnic (monitorizare Holter) ECG;
• ecocardiografie;
• scintigrafie miocardică;
• angiografie coronariană.

Pentru toți pacienții cu crize de angină pectorală, prescriu un test de sânge biochimic pentru a determina concentrația de colesterol total și fracțiunile acestuia - lipoproteine ​​cu densitate mică și mare. Se mai numesc colesterol „rău” și „bun”. De asemenea, verific nivelul de glucoză al tuturor pentru diabet.

Algoritmul de examinare suplimentară are câteva nuanțe pentru diferite forme de angină pectorală. Să aruncăm o privire mai atentă la aceste metode.

În cazul anginei pectorale instabile, sângele este mai întâi luat pentru a determina enzimele care indică necroza (moartea) unei porțiuni a mușchiului inimii. Acestea sunt așa-numitele enzime cardiospecifice. Acestea includ troponinele I și T, fracțiunea CF a creatin fosfokinazei, mioglobina, lactat dehidrogenază. Cu angina pectorală instabilă, acestea sunt în limitele normale sau ușor supraestimate. Analiza lor este necesară pentru a exclude infarctul miocardic (IM).

Întrucât angina pectorală instabilă clinic și infarctul miocardic nu se disting unele de altele, în practica medicală practică ele sunt unite prin termenul de „sindrom coronarian acut” (SCA).

Electrocardiografia este principala metodă instrumentală de diagnosticare a anginei pectorale:

1. Stabil - o modificare tipică a ECG în timpul unui atac dureros - o scădere a segmentului ST cu mai mult de 1 mm, uneori o undă T negativă. în timpul efortului - test pe bandă de alergare (mers sau alergare pe o bandă de alergare) și ergometrie cu bicicleta (mersul pe bicicletă staționară).
2. Instabil - o scădere a segmentului ST este caracteristică, dar este posibilă și creșterea acestuia, ceea ce în majoritatea cazurilor indică dezvoltarea infarctului miocardic.
3. Vasospastic - un semn specific este ridicarea segmentului ST în momentul atacului. Efectuarea testelor de stres este inutilă, deoarece durerea nu este în niciun fel asociată cu efortul fizic și apare noaptea sau dimineața devreme. Prin urmare, dacă se suspectează această formă, prescriu monitorizarea Holter ECG. În caz de rezultate îndoielnice, folosesc teste provocatoare care provoacă spasm al arterelor coronare - ergometrină (administrare intravenoasă a medicamentului vasoconstrictor Ergometrine), rece (coborârea mâinii până la mijlocul antebrațului timp de 5 minute în apă la o temperatură de + 4 grade), hiperventilator (pacientul respiră intens și profund timp de 3 -4 minute). Dacă rezultatul este pozitiv, durerea apare împreună cu creșterea segmentului ST pe ECG.

Adesea, aceste modificări ale ECG sunt însoțite de aritmii cardiace - tahicardie supraventriculară, fibrilație atrială, întârziere a conducerii atrioventriculare, blocare de ramură etc.

Ecocardiografia (Echo-KG, ecografie cardiacă) îmi permite să apreciez modificările morfologice - contractilitatea miocardică, gradul de hipertrofie și expansiune a camerelor, să verific structura valvelor, prezența anevrismelor și a trombilor intracardiaci.

Scintigrafia miocardică este un studiu al stării fluxului sanguin în miocard folosind un preparat radioactiv (taliu-201 sau tehnețiu-99-m). Folosesc această metodă la pacienții cu angină pectorală stabilă, care au aritmii cardiace pronunțate, din cauza cărora este imposibil să se observe modificări în segmentul ST.

Esența scintigrafiei: pacientului i se injectează un medicament, începe să desfășoare activitate fizică pe o bandă de alergare sau pe bicicletă ergometru, iar imaginile sunt obținute pe un tomograf gamma special. Zonele cu circulație sanguină afectată (ischemie) au o strălucire slabă.

Angiografia coronariană este standardul de aur pentru diagnosticul bolii coronariene, ceea ce face posibilă evaluarea permeabilității arterelor coronare. Cu ajutorul acestuia, se determină, de asemenea, dacă este necesară intervenția chirurgicală pentru un anumit pacient sau numai terapia medicamentoasă poate fi renunțată.

Cum și ce este tratat

Angina pectorală necesită un tratament competent și versatil, inclusiv utilizarea de medicamente, intervenții chirurgicale și corectarea stilului de viață.

Eu efectuez tratament pentru angina pectorală cu următoarele medicamente:

• beta-blocante (Bisoprolol, Metoprolol) - reduc necesarul miocardic de oxigen și îmbunătățesc circulația sângelui;
• blocante ale canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil) - au un mecanism de acțiune similar. Eu apelez la ele în cazul contraindicațiilor la beta-blocante (de exemplu, în astmul bronșic sever);
• agenți antiplachetari (acid acetilsalicilic, Clopidogrel) - împiedică lipirea trombocitelor, prevenind astfel formarea cheagurilor de sânge;
• anticoagulante (heparină nefracţionată, cu greutate moleculară mică) - inhibă, de asemenea, formarea cheagurilor de sânge prin afectarea factorilor de coagulare ai plasmei;

• statine (Atorvastatin, Rosuvastatin) - pot încetini creșterea plăcilor de ateroscleroză prin scăderea nivelului de colesterol din sânge;
• nitrați (nitroglicerină, dinitrat de izosorbid) și blocanți ai canalelor de calciu din seria dihidropiridinei (Amlodipină, Nifedipină) - provoacă extinderea arterelor coronare, ceea ce crește fluxul sanguin către miocard;

Un punct important - tabletele de nitrat nu trebuie înghițite, ci plasate sub limbă.

In spital

Aproape întotdeauna merită să începeți tratarea anginei pectorale într-un spital, mai ales pentru o formă instabilă. Când o persoană este internată în spital, folosesc următoarele regimuri de terapie medicamentoasă, în funcție de tipul de angină pectorală:

1. Grajd - beta-blocant, agent antiagregant plachetar, statină. Nitrați numai în timpul unui atac, ținând cont de faptul că pauza dintre doze trebuie să fie de cel puțin 10-12 ore. Cu o utilizare mai frecventă, eficacitatea nitraților scade de câteva ori.
2. Instabil - beta-blocante, neapărat 2 antiagregante plachetare, anticoagulant, analgezic narcotic, statină.
3. Vasospastic - blocant al canalelor de calciu din seria dihidropiridinei, azotat, agent antiagregant plachetar.

O atenție deosebită merită sindromul cardiac X. Terapia standard este eficientă doar la jumătate dintre pacienții cu acest diagnostic. La tratamentul acestor pacienți ar trebui adăugate antidepresive, sedative, terapia de substituție hormonală cu estrogeni, aminofilină. Psihoterapia poate ajuta, de asemenea.

Dacă un pacient cu angină pectorală stabilă sau instabilă are leziuni aterosclerotice severe ale vaselor coronare, precum și un risc cardiovascular ridicat (vârsta înaintată, prezența diabetului zaharat, progresia rapidă a bolii, creșterea colesterolului și a tensiunii arteriale etc.) , este indicat tratamentul chirurgical....

Există două tipuri de operații:

• bypass coronarian (CABG);
• angioplastie coronariană cu balon transluminal percutanat (PTCA) sau stentare.

Cu CABG, se creează o anastomoză (șunt) între arterele toracice și coronare interne. Această metodă este utilizată în cazul leziunilor multiple ale vaselor inimii prin ateroscleroză.

Cu PTCA, un stent metalic este introdus în arteră (un cadru sub formă de arc), care extinde lumenul vasului. Uneori se folosesc acoperiri cu medicamente. Motivul pentru alegerea unui PTCA este o scădere semnificativă hemodinamic a permeabilității (mai puțin de 50%) într-o arteră. Adesea, stentarea este efectuată în paralel cu angiografia coronariană.

După externare

Practic, tratamentul medicamentos după externarea din spital nu se schimbă. Pacientul trebuie să ia majoritatea medicamentelor pe viață. Puteți citi mai multe despre regimurile de medicamente și dozare. Aici... Unele medicamente nu sunt indicate pacientului pentru utilizare pe termen lung, de exemplu, anticoagulantele, cu excepția cazului în care sunt necesare pentru tratamentul bolilor concomitente.

Dacă pacientul a suferit PCI cu stenting, atunci ar trebui să ia 2 medicamente antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic și clopidogrel) timp de cel puțin 1 an. Apoi trebuie să treacă la aportul constant de 1 medicament - dacă nu are ulcer gastric și ulcer duodenal, atunci acid acetilsalicilic, dacă există, atunci Clopidogrel.

Pentru a preveni dezvoltarea ulcerului, recomand pacienților mei să adauge medicamente care reduc formarea acidului clorhidric în stomac - Omeprazol, Pantoprazol.

Prevenirea bolilor

Orice boală este mai ușor de prevenit decât de vindecat. Și angina nu face excepție. Pentru prevenirea acestuia, este necesar să evitați obiceiurile proaste, stresul sever, să faceți exerciții regulate, să vă monitorizați greutatea și tensiunea arterială. După 40 de ani, trebuie să fiți diagnosticat periodic (cel puțin o dată pe an) în clinică - faceți un test biochimic de sânge pentru a verifica nivelul de colesterol din sânge, faceți un ECG.

Bibliografie

1. Amosova E.N. Cardiologie clinică / E.N. Amosov. - K .: Zdorov'ya, 1998. - Vol. 1. - 712 p.
2. Cardiologie. Conducerea națională. Ed. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. Moscova „Geotar-Media” 2014; 1232 s.
3. Kovalenko M.N. și alte Ghiduri pentru cardiologie / M.N. Kovalenko și alții - K .: Morion, 2008 .-- 1363 p.
4. Tseluyko V.Y. Curs de prelegeri de cardiologie clinică / V.Y. Tseluiko și alții - Harkov: Grif, 2004 .-- 575 p.